• 郵便番号（例：753-0000）
• 山口県
• それ以降の住所（番地・号・建物名・部屋番号）

• 姓　
• 名　

ふりがな

• せい　
• めい　

• --- 1935（昭和10） 1936（昭和11） 1937（昭和12） 1938（昭和13） 1939（昭和14） 1940（昭和15） 1941（昭和16） 1942（昭和17） 1943（昭和18） 1944（昭和19） 1945（昭和20） 1946（昭和21） 1947（昭和22） 1948（昭和23） 1949（昭和24） 1950（昭和25） 1951（昭和26） 1952（昭和27） 1953（昭和28） 1954（昭和29） 1955（昭和30） 1956（昭和31） 1957（昭和32） 1958（昭和33） 1959（昭和34） 1960（昭和35） 1961（昭和36） 1962（昭和37） 1963（昭和38） 1964（昭和39） 1965（昭和40） 1966（昭和41） 1967（昭和42） 1968（昭和43） 1969（昭和44） 1970（昭和45） 1971（昭和46） 1972（昭和47） 1973（昭和48） 1974（昭和49） 1975（昭和50） 1976（昭和51） 1977（昭和52） 1978（昭和53） 1979（昭和54） 1980（昭和55） 1981（昭和56） 1982（昭和57） 1983（昭和58） 1984（昭和59） 1985（昭和60） 1986（昭和61） 1987（昭和62） 1988（昭和63） 1989（昭和64/平成元） 1990（平成2） 1991（平成3） 1992（平成4） 1993（平成5） 1994（平成6） 1995（平成7） 1996（平成8） 1997（平成9） 1998（平成10） 1999（平成11） 2000（平成12） 2001（平成13） 2002（平成14） 2003（平成15） 2004（平成16） 2005（平成17） 2006（平成18） 2007（平成19） 2008（平成20） 2009（平成21） 2010（平成22） 2011（平成23） 2012（平成24） 2013（平成25） 2014（平成26） 2015（平成27） 2016（平成28） 2017（平成29） 2018（平成30） 　年
• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月
• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　日

（満　 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 歳）

• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 　時 〜
• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 　時まで

• 姓　
• 名　

ふりがな

• せい　
• めい　

• --- 2000（平成12） 2001（平成13） 2002（平成14） 2003（平成15） 2004（平成16） 2005（平成17） 2006（平成18） 2007（平成19） 2008（平成20） 2009（平成21） 2010（平成22） 2011（平成23） 2012（平成24） 2013（平成25） 2014（平成26） 2015（平成27） 2016（平成28） 2017（平成29） 2018（平成30） 　年
• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月
• --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　日

（満　 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 歳）

Q1.現在のJA事業のご利用についてお答えください。

Q2.「JA共済アンパンマンこどもくらぶ」を何でお知りになりましたか