もしもに備える（JA共済）

JA共済アンパンマンこどもくらぶ会員申込フォーム （すでにお子様がおられる方）

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Q1.お申し込みいただく方の情報をご入力ください。

お名前 ※
フリガナ ※
性別 ※
生年月日 ※ 年 月 日
ご住所（郵便番号） ※ ハイフンをつけて入力してください （例：753-0000）
ご住所 ※ 山口県
ご連絡先（ご自宅） ※ –– ご自宅に固定電話がない場合は、携帯電話番号をご入力ください。
ご連絡先（携帯） ––
連絡可能時間帯（開始） ※ 午後をご希望の方は13時～15時のようにお選びください。
連絡可能時間帯（終了） ※
メールアドレス ※ (確認用)
お子様のお名前 ※
フリガナ ※
お子様の性別 ※
お子様の生年月日 ※ 年 月 日

Q2.現在のJA事業のご利用についてお答えください。 ※

Q3.「JA共済アンパンマンこどもくらぶ」を何でお知りになりましたか ※

ご利用支所・ご希望支所

ご意見・ご要望

ご確認 ※

「JA共済アンパンマンこどもくらぶ」の会員加入特典については、最寄のJA支所より担当者がご自宅に訪問し、特典をお持ちします。また、その他にもJA共済のお得な情報のお知らせをさせていただく場合がありますので、ご了承ください。

ご提供いただいたお客様の個人情報は、JA山口県およびJA共済連の事業および各種サービスのご提供・充実等の目的以外には利用いたしません。また、JA共済は、「個人情報保護方針」を定め、お客様に関する情報の保護に努めています。